나눔튜터 지원 신청서

최근 6개월 이내 촬영 (스캔 사진 가능)	성 명		성 별	남 □ 여 □
	생년월일	(만 세) (기혼/미혼)
	주 소
	연락처	H.P	E-mail

학 력	. . .	고등학교 졸업	소재지
	. . . ∼ . . .	대학(교) 학과 (졸업/졸예/수료/중퇴)			(주간/야간)
	. . . ∼ . . .	대학교 대학원 학과 (졸업/졸예/수료/중퇴)

자격 및 면허	자격(면허)명	취득일	발행처

경력 사항	기 간	근무지	직 위	담당업무	퇴직사유
	. . . ∼ . . .
	. . . ∼ . . .

봉사 및 동아리 활동	기 간	기관명	내 용
	. . . ∼ . . .
	. . . ∼ . . .

신청사유	(나눔튜터에 참여하게 된 이유에 대해 자유롭게 기술하세요)

위 기재사항은 사실과 다름 없음을 확인하며, 추후 성범죄경력조회서 등 관련 서류 제출 요청할 수 있음에 동의합니다.

202  년     월     일    작성자 :　　　　　　　　　(인)

금정총리 범어 화명사회복지관 귀중               뒷면에 계속

개인정보 이용 및 제공 동의서

① 기본 개인정보 수집·이용에 관한 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	사회복지법인 범어 화명종합사회복지관「경계선지적기능아동·청소년 맞춤형 사례관리사업 나눔튜터」관련 지원 및 서비스 제공
수집하는 기본 개인정보 항목	주민등록번호(앞자리), 성명, 주소, 연락처, 건강, 소득 등 사업 신청관련 제반서류 상의 개인정보
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 3년 보관
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시「경계선지적기능아동·청소년 맞춤형 사례관리사업 나눔튜터」참여가 불가능 합니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제공받는 자	사회복지법인 범어 화명종합사회복지관
개인정보 이용 목적	중복지원 내역 확인,「경계선지적기능아동·청소년 맞춤형 사례관리사업」에 관련한 지원과 및 관련 정책 연구
제공되는 개인정보 항목	위 ①의 정보
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 3년 보관
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시「경계선지적기능아동·청소년 맞춤형 사례관리사업 나눔튜터」참여가 불가능 합니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공에 동의합니다.

202  년     월      일

성명 :                 (인 또는 서명)

금정총리 범어 화명종합사회복지관장 귀하

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 관계를 기재하신 후 서명하시기 바랍니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 개인정보 관리 책임자 : 사회복지법인 범어 화명종합사회복지관 업무담당자 박민규 (338-2233)